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肿瘤都切除了,为什么还要做化疗?其实是为了你好
发布时间:2020-02-10
 

首先我们从肿瘤的分期说起 ,大部分肿瘤分期都采用TNM分期。拿肠癌说 T指的是肿瘤在肠壁上生长的深度,T1指的是在肠壁的从内到外第二层以内(粘膜下层,第一层为粘膜层),T4指的是长透整个肠壁 (T4a).甚至已经与周围的相邻器官长在一起(T4b),比如直肠癌已经长到前方的阴道,前列腺,结肠癌和十二指肠,胰腺,肾脏,输尿管,膀胱,长到一起。N,指的是淋巴结,N0,指的没有淋巴结转移,N1一般有3个淋巴结转移以内,N2是4个淋巴结转移以上,其中N2a.为4到6个转移,N2b为7个以上。 M指的是远处转移,指转移到肝脏,肺,卵巢,或者远处淋巴结(如直肠癌,锁骨上淋巴结转移),如没有转移,为M0,有转移为M1,单个器官转移M1a,多个器官转移为M1b,如果有腹膜转移为M1C。

如下图

肿瘤都切除了,为什么还要做化疗?其实是为了你好

图片源自 直肠癌NCCN指南,2017.V2版。

肿瘤都切除了,为什么还要做化疗?其实是为了你好

图片源自网络

肿瘤术前术后分期

肿瘤分期主要靠这三个点,T ,N ,M综合判定。M基本术前的CT,MR(磁共振),或PETCT,基本都能定,假如有远处转移,定为M1,那大部分患者就不适合直接手术(部分单个转移或者肿瘤风险低的可以直接切除,或者有出血,梗阻穿孔等有症状的需要手术解决症状),需要术前新辅助化疗,或者转化治疗(主要是化疗或者加靶向药物)以后评估是否适合手术。如果没有远处转移,定M0,那起码适合手术,有一定手术机会,只是先手术还是先做化疗的问题。评估T,和N,T和N,可以通过术前的影像检查判断,如CT,MR,超声内镜等,这个分期叫临床分期,即C分期,术后切除的标本拿到病理科,会对标本进行切片,染色,然后显微镜下来判断肿侵润深度,淋巴结转移,神经脉管侵润,环周切缘情况这叫病理分期。不管是临床分期,还是病理分期。T,N,后面数字越大,字母越靠后,说明患者肿瘤越晚,越小,说明肿瘤越早。

由于术前的影像检查对肿瘤的判断,尤其淋巴结的判断,都达不到百分之百的准确性,所以和术后的病理分期会有一些差异。通过术前分期,我们对一些肿瘤比较晚的,如T4,部分T3,N2的,部分N1,或者直肠癌位置低,有强烈保肛要求,MR怀疑有壁外血管侵犯(EMVI)的,切缘阳性(MRF+)推荐进行新辅助(放)化疗,部分敏感的患者肿瘤可以退缩,降期,比如T3变T2,N1变N0。然后进行手术。对于一些影像评估风险尚且可以的,可以直接手术。当然这个并不是简单的评估,需要有经验的医生 及MDT团队(多学科协作,外科,影像科,肿瘤内科,病理科一起合作)来评估,同时也得患者及家属同意。

是否需要术后治疗

回到我们的主题,术后治疗, 为什么肿瘤切掉了,还要术后进行(放化疗),这个要说术后病理情况,病理的分期(pTNM分期),如上所述,如果后面数字越大,字母越靠后,越晚。根据患者T,N,M分期,将患者分为Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ期(见上图),从前到后也就是老百姓说的早,中,晚期。这几个分期里还有更细的亚分期,如Ⅱ期分ⅡA,ⅡB,ⅡC期,就是在同一个分期里也有相对早,或者晚分期。也是越往后越晚。同样是Ⅱ期,ⅡA期和ⅡC期生存时间和预后(复发转移概率)差异很大,ⅡA期和ⅡC期的五年生存率分别为87%和58%,ⅡC的五年生存率甚至低于ⅢA期。 我们术后的化疗目的是提高生存率,降低复发转移几率。也就是说,越晚期的肿瘤越需要化疗,因为肿瘤局部分期越晚,预示着,肿瘤细胞会沿着血液,淋巴系统等转移到其他器官,或者在体内暂时定殖,以后发生转移(肝肺骨卵巢腹膜等)和局部复发的风险会很高,虽然手术切除了肉眼看到的癌细胞,但是对于比较晚的肿瘤,体内可能会有残余肉眼看不见的癌细胞的几率会很大。如果肿瘤局部相对早,发生转移复发风险相对比较低,那么做术后放化疗意义也就不大,获益也不大(但是需要严密的复查监测)。 就像之前我讲的草的原理,如果庄稼地里几颗嫩草 ,挖掉就可以。如果荒草满地,即使全烧了,再长草的几率也很大,怎么也得用一些除草的药物。

肿瘤都切除了,为什么还要做化疗?其实是为了你好

关于术后化疗

关于什么样的患者需要化疗,什么暂时不需要,国际上有很多大的临床试验数据证明。目前认为Ⅰ期一般不需要放化疗,个别风险很高,病理和临床有分歧的,的需要MDT讨论,重新评估和判断。同时也不能掉以轻心,因为Ⅰ期肿瘤也有10%的复发转移几率.Ⅱ期分有无高危因素,如组织分化差,淋巴血管神经侵犯,穿孔梗阻,切缘不确定等属于有高危因素,需要化疗,化疗方案和时间根据病理,患者身体状态, 手术情况等综合评估。如果没有高危因素,可以不化疗,或者有其他风险因素可以考虑单药口服化疗。当然也需要医生严格评估各个因素。综合年龄,身体状态等。对于Ⅲ期肿瘤,必须行(放)化疗辅助治疗,一般化疗时间为六个月(8到12周期)。除非无法耐受。Ⅳ期肿瘤一部分术前新辅助化疗或者转化治疗,一部分无法手术的大部分都是全身治疗(化疗),如果肿瘤退缩有手术机会,可手术,反之,疾病稳定后改维持化疗(口服化疗药,或者加靶向药物)。 所以,术后需不需要化疗,不是看切没切肿瘤,越不是看切的多少。对于术前进行过新辅助(放)化疗治疗的患者,术后是否需要化疗,与常规的辅助化疗不同,需要综合治疗前的检查结果,和术后病理,和MDT讨论后决定方案。

综合因素一句话总结,是否需要化疗,主要决定于就是发现肿瘤的时候肿瘤早晚程度。套用我经常给患者一句话“我们治疗目标是治疗肿瘤,而不是手术,手术只是肿瘤治疗的一部分”

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